一气篇：心肾相交，水火既济，阴阳升降！
心肾相交，又称为心肾既济，水火既济，是对心肾两脏在生理状态下，阴阳、水火之间相互资助又相互制约关系的概括。其具体含义是指，心阳下交于肾以资助肾阳，抑制肾阴而使肾水不寒；肾阴上济于心以资助心阴，抑制心阳而使心火不亢。
心肾相交，作为心肾之间正常关系的体现，在中医理论中占有重要的地位，在临床上也有广泛的指导意义。而在本科教材中对其论述却不是很多，尤其是其历史渊源、机理及辨证论治方面。因此，本文在结合其他老师经验的基础上，对心肾相交理论进行了进一步地梳理和探讨。
心肾相交的基本概念
心肾相交，又称为心肾既济、水火既济，是对心肾两脏在生理状态下，阴阳、水火之间相互资助又相互制约关系的概括。其具体含义是指，心阳下交于肾以资助肾阳，抑制肾阴而使肾水不寒；肾阴上济于心以资助心阴，抑制心阳而使心火不亢。如此，则心肾阴阳之间既对立又统一，共同维持人体的阴阳和平，水火既济的协调关系。
心肾相交理论，早在《内经》中就有阐述。《素问·六微旨大论》曰“相火之下，水气承之”，“君火之下，阴精承之”。《素问·宣明五气》也云“咸走血，血病无多食咸；苦走肾，骨病无多食苦”，皆含有心肾相交之意。后世医家对心肾相交的生理、病理机制和辨证论治方面多有论述。如唐代孙思邈在《千金方》中指出“心者，火也，肾者，水也，水火相济”。
李中梓在《医宗必读·水火阴阳论》中云“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交则为既济，不交则为未济”。周之干《慎斋遗书》中第一次提出“心肾相交”之名，并提出“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，由于心气之降”。这都是对其生理机制的论述。在病理方面，张景岳认为“阳并于上，阴并于下，阴阳不交”，指出心肾阴阳的不相交通是产生心肾不交的根本原因。《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，桂枝加桂汤主之。”
第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”开心肾同治之先河。桂枝加桂汤与黄连阿胶汤堪称交通心肾之良方，至今仍广泛应用。韩飞霞在《医通》中指出“黄连、肉桂，能交心肾于顷刻”，用交泰丸治疗心肾不交。清代陆以恬在《冷庐医话·不寐》引《医学秘旨》有“一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交，以半夏二钱，夏枯草二钱，浓煎服之，即得安睡”的记载，并曰：“半夏得至阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。
可见，心肾相交理论在中医古籍文献中有丰富的论述，逐渐形成了一套完整的理论体系，并在临床上有广泛的应用。因此，探析心肾相交的机制，仍具有现实意义。
心肾相交的生理机制
心肾相交是心肾两脏正常关系的一种体现。心者，君主之官，居上焦，为阳中之太阳，为火脏；肾者，作强之官，居下焦，为阴中之太阴，为水脏。《尚书·洪范》曰“火曰炎上，水曰润下”，火上水下，则水火分离，故在《周易》中属于未济之卦，而在心肾之间则言既济，那么是何种力量促使肾阳上升，心阳下潜，已达到心肾相交的状态呢？
本文结合前人的观点，认为促使心肾相交的机制有三点：其一是心肾本身真阴真阳的推动；其二是双方阴阳的交感；其三是脾胃、肝肺对心肾相交的辅助。下面则分而论之.
真阴真阳是心肾相交的原动力
《素问·天元纪大论》曰“阴中有阳，阳中有阴”，即阴阳之中复有阴阳。故心有心阴心阳，肾有肾阴肾阳。心为五脏六腑之大主，主明则下安，心阳除本身的升腾外，又赖心阴的抑制、沉静以下潜，才能推动、主宰全身上下，使脏腑功能得以正常发挥。肾为先天本，肾阴为一身阴液之本，能充养濡润五脏六腑，而其功能的发挥，全赖肾阳的蒸腾鼓舞。所以心虽为火脏而火中有水，肾虽为水脏而水中有火，此火中之水称为真水，水中之火称为真火，真水真火即为真阴真阳。真阳潜于肾水之中，则能激发蒸腾使肾水上升以济心，真阴含于心火之中，则能沉静牵制使心火下潜以交肾。
如周之干所言：“夫肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水，（《慎斋遗书卷一·阴阳脏腑》）可见，心肾之间阳气的下潜，阴液的蒸腾，主要是依赖真阴真阳的作用，所以说真阴真阳是心肾相交的原动力。
阴阳交感是阴阳二气在运动中相互感应而交合的过程。《素问·阴阳应象大论》中用云雨的形成来论述了阴阳的交感，“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”。天为阳，地为阴，天阳受地阴的交感而下潜，地阴受天阳的交感而蒸腾，两者交感而化生云雨。同样的道理，心肾能够相交也依赖阴阳交感的维持。心阳受肾阴的交感而下暖肾水，使肾水不寒；肾阴赖心阳的交感而上济心火，使心火不亢。如此，则促成了“心肾相交”状态的形成。
脾胃肝肺气机的升降是心肾相交的辅助
朱丹溪在《格致余论》中云：“脾具坤静之德而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之态。”脾胃升降相因，为一身气机之枢纽，且中焦为心肾阴阳水火升降的必经之处，所以说脾胃升降和调，是维持心肾相交得以正常进行的辅助因素。脾气的升清作用促进了肾阴的蒸腾以济心阳，胃气的和降作用促进了心阳的下达以交肾阴，脾胃气机升降亦为和济心肾之机。
《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右”。肝从左而升，肺从右而降，主持人身之左右气机，且肝主疏泄，乃一身气机升降之总司，心肾之间阴阳水火的升降也属于机体气机的一部分。因此，心肾得以正常相交也有赖于肝肺气机的调达。肝气升发，则能升肾水上交于心，肺气肃降，则能降心火下交于肾。
心肾不交的病理与治疗
心肾不交是对心肾之间阴阳水火升降失调病机的概括。有学者将心肾不交分为“心不交肾型”、“肾不交心型”和“心肾不交型”三种类型。由心的阴阳失调而导致的心肾不交称为心不交肾型；由肾的阴阳失调而导致的心肾不交称为肾不交心型；由心肾阴阳水火逆乱，两走其偏，而导致的心肾不交称为心肾不交型。具体到临床上又可分为以下几种类型。
肾阴虚而致心肾不交
多有虚劳久病，耗损肾阴，或热病后期，消灼肾阴，或房事不节，情欲妄动，阴精内损而致。肾阴不足，肾阳蒸腾乏源，则无水以升，不能制约心阳，心阳偏胜而致心火过亢。症见发热、口干口苦、心烦失眠等心火旺症状，和腰膝酸痛、耳鸣耳聋、潮热盗汗、舌红脉细数等肾阴虚症状。治宜补肾益精，清心降火。方选黄连阿胶汤。方中芩、连苦寒入心，清火除烦；阿胶、鸡子黄为滋阴之品，可补益肾精，使肾水充足；白芍养血柔肝，可挟肾水上济于心。诸药合用，共奏补益肾精，清心降火之效。
肾阳虚多由素体阳虚，或年高命门火衰，或劳欲久病伤阳所致。肾阳不足无力蒸腾肾水上济心阴，使心阳相对偏盛而致心火过亢。症见心烦惊悸、失眠、四肢虚浮发凉、小便清长、大便稀溏、舌淡苔润、脉沉等，治以补肾壮阳，清心降火。方用交泰丸。方中黄连入心经直折心火，肉桂入肾经温肾阳，引火归元。两者和用，上下得通，心肾相交。
心阴虚而致心肾不交
思虑劳神过度，暗耗心阴，或热病伤及心阴，皆可导致心阴虚。心阴虚不能引心火下济肾水，而使肾阴相对过盛。症见虚烦不得眠、心悸、口舌生疮、小便短赤、舌红苔少脉数，还可见梦遗、腰脊痹着冷痛。治宜滋阴养心，少佐温下。可用黄连阿胶汤合交泰丸加减。
心阳虚而致心肾不交：心阳虚多由伤寒过汗伤阳，或心气不足，病久而致。心阳不足，无力下温肾水，以致下焦阴寒之肾水乘虚上克，发为奔豚之证，而见气从少腹上冲胸咽、心烦、心悸、神疲、苔白脉弱等症。治宜温通心阳，平冲降逆。可选用《伤寒论》之桂枝加桂汤。方中重用桂枝，既能温通以助心阳，又能降逆以泄奔豚气，芍药益阴敛营，姜枣蒸腾脾胃生发之气，甘草和中。各药合用，共奏温通心阳，平冲降逆之功。心肾阴阳两虚，皆不能发挥正常的生理功能，则心火不降，肾水不升，心肾不交。此型除有失眠多梦、心悸、腰膝酸软、耳鸣、大便稀溏等心肾阴阳皆虚之症，还可见气虚的表现，如胸闷气短、少气懒言、神疲自汗等。治宜双补心肾，以复其气。
方选朱雀汤。方中人参大补元气，沉香温肾纳气，茯神佐人参安神益智，共腠补益水火，安神定志之效。综上所述，本文将心肾不交分为五种证型。其中前两种属于“肾不交心型”，第三、四种属于“心不交肾型”，第五种属于“心肾不交型”。小结本文在参考其他文献资料的基础上，对心肾相交的基本概念、历史渊源、生理机制及辨证论治等方面进行了梳理和总结，认为心肾相交是心肾阴阳水火升降功能正常的概括，其机制为真阴真阳的动力作用、心肾之间阴阳的交感作用和脾胃、肺肝的辅助作用，在临床上将其分为五种类型，并分别列出治则、方药。
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